Hipertensión Gestacional y Enfermedad Renal

La enfermedad renal crónica es responsable de una morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo, con una incidencia cada vez mayor a nivel mundial. En 2017 se registraron 697,5 millones de casos de enfermedad renal crónica, con una prevalencia global del 9,1%.1

La tasa general de mortalidad aumentó un 41,5% entre 1990 y 2017, culminando en 1,2 millones de muertes en el año 2017. En Brasil, la prevalencia de la enfermedad renal crónica es del 1,4%, y se estima que actualmente hay 15 millones de pacientes, la mayoría de los cuales no está recibiendo tratamiento.1

Esta enfermedad no transmisible, consiste en múltiples condiciones renales estructurales y funcionales heterogéneas con varias causas y factores pronósticos. Entre las causas de la ERC se encuentran las enfermedades glomerulares, diabetes mellitus, hipertensión arterial crónica, obesidad y el tabaquismo.1

Se estima que la enfermedad renal crónica complica el 3% de los embarazos, con 1 de cada 750 embarazos en mujeres con ERC en estadios 3-5. La enfermedad renal crónica es un factor de riesgo para resultados adversos que incluyen parto prematuro, restricción del crecimiento fetal y disminución de la función renal materna.2

Sin embargo, la interacción entre los predictores hipotéticos de resultados adversos del embarazo, incluida la hipertensión crónica, proteinuria y enfermedad renal avanzada sigue sin estar claro, lo que limita la información disponible para el asesoramiento de riesgo contemporáneo antes del embarazo.2

Aunque se ha demostrado que todas las etapas de la enfermedad renal crónica aumentan el riesgo de resultados adversos del embarazo en comparación con las mujeres sin enfermedad renal, la información de la incidencia de resultados incidencia de resultados adversos en mujeres con ERC de moderada a grave deriva de pequeñas cohortes y por revisión no sistemática de datos publicados.2

El impacto del embarazo sobre la enfermedad renal crónica materna sigue sin estar claro, y los datos publicados sugieren una asociación entre el estadio de la ERC y la pérdida de la función renal materna. Sin embargo, los resultados de estos estudios se encuentra limitados, dado por pocos pacientes estudiados y el desconocimiento de la presencia o grado de deterioro de la función renal previo al embarazo.2

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a mujeres de seis centros especializados en obstetricia y nefrología en el Reino Unido, se incluyeron mujeres que concibieron su embarazo entre enero 2003 y junio 2017 con tasa de filtración glomerular menor a 60 ml/min/1,73 m2, calculado por la ecuación de CKD-EPI o una creatinina mayor a 125 ɥmol/L antes de las 20 semanas de gestación y en ausencia de un desencadenante de lesión renal.2

Se excluyeron las mujeres en diálisis en el momento de la concepción, así como aquellas con pérdida fetal espontánea antes de las 20 semanas de gestación. La fecha de concepción se calculó como 280 días antes de la fecha estimada de parto mediante escaneo de datación o desde el último período menstrual si los detalles del escaneo no estaban disponibles.2

Se documentaron variables demográficas y clínicas, incluida la edad, el origen étnico, etiología de la enfermedad, proteinuria, los requisitos de reemplazo renal (trasplante y/o diálisis) y resultados del embarazo materno y neonatal. Las concentraciones de creatinina sérica se registraron hasta en nueve momentos: 12 a 24 meses antes de la concepción, 6 a 12 meses antes de la concepción, valor más cercano antes de la concepción, embarazo temprano, antes del parto, primer valor posparto, 3 a 6 meses posparto, 1 año posparto y último valor posparto.2

Para las mujeres que tuvieron más de un bebé durante el período de estudio, los valores de creatinina posparto se registraron hasta la próxima fecha calculada de concepción. Todas las concentraciones de creatinina registradas fueron valores representativos seleccionados por nefrólogos consultores, teniendo en cuenta los valores anteriores cuando estaban disponibles y evitando los valores extremos.2

Se asignó un diagnóstico de hipertensión crónica si hubo un requerimiento de tratamiento antihipertensivo previo al embarazo, una presión arterial diastólica mayor a 85 mmHg antes de las 16 semanas de gestación o un diagnóstico documentado en el registro hospitalario. No se hizo un diagnóstico de hipertensión crónica si hubo uso aislado de bloqueadores del sistema renina-angiotensina, a menos que se confirme con información clínica.2

En dicho estudio, hubo 178 embarazos en 159 mujeres, incluidos dos embarazos de gemelos y 19 parejas de hermanos. La mediana de creatinina antes del embarazo fue de 140 ɥmol/L. El estadio de la enfermedad renal crónica antes del embarazo fue 3A en 79 (47%) mujeres, 3B en 63 (38%) mujeres y 4–5 en 25 (15%) mujeres.2

Se incluyó un embarazo en una mujer diagnosticada con enfermedad renal crónica en etapa 3A antes de su primer embarazo, pero sin que se realizara una medición de la creatinina sérica en el período entre sus embarazos. Los diagnósticos renales más comunes fueron glomerulonefritis en 49 (28%) y nefropatía por reflujo en 47 (26%) embarazos.2

No hubo diferencias medibles en edad, etnia, índice de masa corporal, nuliparidad, etiología de la enfermedad renal o trasplante renal entre mujeres con diferentes estadios de ERC. La presencia o ausencia de hipertensión crónica se confirmó en 121 (68%) de los embarazos.2

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RESULTADOS OBSTÉTRICOS

La tasa de nacidos vivos fue del 98% (174/178), con un 56% (99/178) de bebés prematuros y un 26% (47/178) antes de las 34 semanas de gestación. La edad gestacional y el peso al nacer fueron más bajos, y la incidencia de bebés pequeños para la edad gestacional fue mayor, con una etapa creciente de la enfermedad renal crónica.2

En general, el 35% (58/167) de los bebés requirieron ingreso en la unidad neonatal, con tasas de ingreso más altas en los bebés de mujeres con enfermedad renal crónica en estadio 3B o más. También se encontró que más de la mitad de las mujeres (57%) tuvieron un parto por cesárea sin diferencias marcadas entre las etapas de la enfermedad renal crónica.2

RESULTADOS RENALES

En más de la mitad de las mujeres (53%), la caída gestacional de la creatinina sérica fue menor al 10% de la concentración de creatinina sérica previa al embarazo. La terapia de reemplazo renal se inició durante el embarazo en cinco mujeres (3%), incluida una mujer con ERC en estadio 5 antes de la concepción, 3 mujeres con ERC estadio 4 y una mujer con ERC estadio 3A complicada con proteinuria intensa previa al embarazo e hipertensión prenatal refractaria.2

Las concentraciones de creatinina sérica posparto más allá de las 4 semanas posparto estuvieron disponibles para el 90% de las mujeres. La mediana de seguimiento fue de 23,5 meses. Un año después del parto, el 46% de las mujeres había perdido el 25% de su tasa de filtración glomerular en comparación con los valores previos al embarazo.2

DISCUSIÓN

Las mujeres con ERC en estadios 3 a 5 tienen una alta tasa de nacidos vivos (98%) en embarazos que progresan más allá de las 20 semanas de gestación, pero los embarazos se complican con partos prematuros (56%) y peso al nacer menor al percentil 10 (36%). La hipertensión crónica fue el predictor más fuerte del riesgo de parto antes de las 34 semanas.2

La hipertensión crónica, la proteinuria anterior o temprana del embarazo y la caída gestacional .en la creatinina sérica la cual fue menos del 10 % en comparación a la pregestacional, fueron los predictores más fuertes de un resultado adverso del embarazo que los estadios 3 a 5 de la ERC. La tasa de filtración glomerular no fue significativamente diferente antes y después del parto, pero hubo una disminución gradual en la función renal en relación con el embarazo en el 80% de las mujeres.2

En general, se estimó que el embarazo adelantaba la necesidad de terapia de reemplazo renal en 2,5 años. Los predictores del riesgo de una disminución de la tasa de filtración glomerular estimada en relación con el embarazo fueron la hipertensión crónica y una caída gestacional de la creatinina sérica menor al 10%.2

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.Carvalho, B. T. B., Borovac-Pinheiro, A., Morais, S. S., Guida, J. P., & Surita, F. G. (2023, 9 de enero). Gestational hypertension as a factor associated with chronic kidney disease: the importance of obstetric history of women undergoing hemodialysis. Brazilian Journal of Nephrology. https://www.scielo.br/j/jbn/a/HNMrjZxxPXSSmdgCzrVnCMk/?lang=en

2.Wiles, K., Webster, P., Seed, P. T., Bennett-Richards, K., Bramham, K., Brunskill, N. J., Carr, S., Hall, M., Khan, R., Nelson-Piercy, C., Webster, L., Chappell, L. C., & Lightstone, L. (2020, 12 de diciembre). The impact of chronic kidney disease Stages 3–5 on pregnancy outcomes. Nephrology Dialysis Transplantation, 36(11). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8577624/

Este material fue revisado y aprobado por el Departamento Médico de Tecnofarma Perú.

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