REVISIÓN DE LAS NUEVAS OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
La nefropatía diabética es una de las complicaciones más frecuentes y graves de la diabetes mellitus y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes diabéticos. Esta condición eventualmente termina en enfermedad renal diabética, que puede ser una de las principales razones de morbilidad en la nefropatía crónica, que es la enfermedad renal crónica.1,2
El daño renal causado por la diabetes puede ser grave, ya que, una vez lesionados los riñones, estos no podrán realizar su adecuada función. Por lo tanto, como resultado de la insuficiencia renal, el cuerpo se llena de agua y materiales de desecho. Las manifestaciones clínicas que se observan son edema de miembros inferiores, albuminuria, disminución de la tasa de filtración glomerular, entre otras.1,2
En los EE. UU., el número de pacientes diabéticos que comenzaron el tratamiento para la enfermedad renal en etapa terminal aumentó significativamente de más de 40 000 en el año 2000 a más de 50 000 en el año 2014. Por otro lado, en China, la incidencia y la prevalencia de la nefropatía diabética también han aumentado drásticamente durante la última década. El número estimado de pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica alcanza los 24,3 millones.1
FISIOPATOLOGÍA DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
En la diabetes, el papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona se ha estudiado ampliamente en relación con los cambios en la hemodinámica intraglomerular, así como los cambios estructurales tanto en el glomérulo como en el túbulo intersticial. Se ha demostrado que los podocitos producen muchos componentes del sistema R-A-A y expresan diversos receptores como receptores de angiotensina II, mineralocorticoides y prorenina (precursor inactivo de la renina).2
Basado en la evidencia existente, se muestra que la angiotensina II es una citoquina que tiene muchos efectos en los riñones, a través de mecanismos sistémicos sistémicos y activación local del sistema renina-angiotensina-aldosterona en los riñones. Esto sugiere que la angiotensina II, va más allá de su función clásica como mediador hemodinámico.2
Además, diversos estudios demuestran que el estrés oxidativo, la inflamación y la fibrosis son los principales vínculos en el desarrollo y progresión de la enfermedad. El estrés oxidativo es la parte inicial de la nefropatía diabética y activa varias vías patológicas en casi todos los tipos de células del riñón (endoteliales, mesangiales, epiteliales, tubulares y podocitos).2
En general, se puede concluir que la angiotensina es una molécula “maestra” que tiene un papel central en el daño renal, mientras que el estrés oxidativo es una parte integral del daño celular. No obstante, varios estudios actuales con enfoques terapéuticos dirigidos al estrés oxidativo y a la angiotensina II, muestran resultados inciertos.2
ENFOQUES DIAGNÓSTICO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
Convencionalmente, la historia natural de la nefropatía diabética consta de 5 etapas, siendo la microalbuminuria el primer trastorno que se presenta en pacientes que padecen esta complicación, esto es seguido por macroalbuminuria y disminución de la función renal.1,2
Sobre esta base, la detección y el diagnóstico de la nefropatía diabética todavía se basan en la evaluación de la albuminuria. Según las recomendaciones de la ADA, se realizan pruebas de detección para todas las personas con diabetes tipo 2 midiendo la función renal y la albuminuria en el momento del diagnóstico y anualmente a partir de entonces; mientras que en la diabetes tipo 1 comienza a los 5 años del diagnóstico.1,2
Sin embargo, debido a que la prevalencia de microalbuminuria antes de los 5 años en la diabetes tipo 1 puede llegar al 18%, es recomendable realizar un cribado desde el año del diagnóstico. En pacientes con tipo de diabetes 2, el 7% de los pacientes tenían microalbuminuria cuando se les diagnosticó diabetes. Si la prueba de detección no revela microalbuminuria, la prueba debe repetirse anualmente para los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.1,2
La albuminuria puede evaluarse mediante la medición puntual de la relación albúmina creatinina en orina u orina de 24 horas, mientras que la función renal se evalúa utilizando la calculadora de función renal (CKD-EPI).1,2
TRATAMIENTO PARA LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
La terapia estándar aún se enfoca en el control de la glucosa y la presión arterial, con el objetivo de detener la progresión de la enfermedad y la regresión de la albuminuria. Este objetivo de regresión de la albuminuria se basa en la suposición de que la disminución de la albuminuria en individuos diabéticos da como resultado mejores resultados renales, sin embargo, se ha demostrado que este enfoque solo puede ralentizar la tasa de desarrollo, pero no detener o revertir la enfermedad.1,2
Los pacientes con nefropatía diabética suelen ser adultos mayores, con una diabetes de mayor duración y más a menudo con comorbilidades, por lo que existe la posibilidad de interacciones con los fármacos antihiperglucemiantes. Las opciones de fármacos también son más limitadas, aunque han aumentado sustancialmente en las últimas décadas.1,2
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En general, se recomienda el uso de insulina, sin embargo, algunos fármacos antidiabéticos orales todavía pueden utilizarse con atención ajustada a la tasa de filtración glomerular del paciente. Grupos de sulfonilureas de segunda generación, como glipizida y gliclazida, no están contraindicados en pacientes con disfunción renal, ya que son metabolizados por el hígado y excretados en la orina como metabolitos inactivos.1,2
Se necesita más precaución al usar glipizida si la TFG es menor a 30 cc/minuto; tener cuidado con la glimepirida si la TFG es menor a 60 cc/minuto y se debe evitar cuando es menos a 30 cc/minuto. La repaglinida se puede administrar sin ajustar la dosis (precaución si la TFG es menor a 30 cc/minuto).1,2
El tratamiento basado en incretina, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), y los agonistas del péptido similar al glucagón (GLP-1), se pueden usar con algunos medicamentos que requieren ajuste de dosis, mientras que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (SGLT2) generalmente no son recomendados en pacientes con TFG menor a 45 cc/minuto.1,2
Los sensibilizadores de la insulina, biguanidas y tiazolidinedionas, y los inhibidores de α-glucosidasa se asocian con un bajo riesgo de hipoglucemia. Dado que la metformina no se metaboliza en el hígado y se excreta sin cambios por los riñones, la concentración plasmática en pacientes con insuficiencia renal aumentará, por lo que la metformina está contraindicada en pacientes con TFG menor a 30 ml/min.1,2
Se debe evitar el uso de metformina en casos de filtración glomerular < 30 cc/minuto, y no se recomienda como nueva terapia de inicio en casos de filtración glomerular entre 30-44 cc/minuto. Mientras tanto, la pioglitazona se metaboliza completamente en el hígado, por lo que no es necesario ajustar la dosis por insuficiencia renal.1,2
NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Se ha demostrado que la estrategia de manejo estándar para la nefropatía diabética, que es un control estricto de la glucosa y la presión arterial con bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, solo puede ralentizar la tasa de progresión, pero no detener ni revertir la enfermedad. Por lo tanto, los nuevos fármacos dirigidos a los mecanismos patogénicos, como el estrés oxidativo y la inflamación, se han convertido en un foco importante para el desarrollo de nuevas terapias.1,2
- Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides: además de la función de regular el equilibrio de sodio a través de la activación del receptor de mineralocorticoides, la aldosterona también tiene el efecto de aumentar la inflamación y la fibrosis. La adición de bloqueadores de aldosterona a la terapia estándar ha brindado beneficios adicionales en varios ensayos clínicos.1,
Sin embargo, el uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, espironolactona y eplerenona, debe ser monitoreado de cerca ya que aumentan el riesgo de hiperpotasemia, especialmente en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica.1,
- Antagonistas de los receptores de endotelina: la endotelina 1 es un fuerte factor vasoconstrictor que exhibe propiedades vasoactivas, inflamatorias y pro fibrogénicas y tiene implicaciones para la enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal crónica. Contribuye a la fibrosis renal a través de varios mecanismos.1,2
En diversos ensayos clínicos de fase III, el antagonista del receptor de endotelina, disminuyó la albuminuria; sin embargo, el ensayo finalizó prematuramente debido al efecto del fármaco sobre el aumento significativo de la sobrecarga de líquidos y la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva.1,2
- Activadores de los receptores de vitamina D: La 1,25-dihidroxivitamina D3 es una forma hormonal de vitamina D, que es una hormona endocrina con varias funciones fisiológicas. Se ha demostrado que la 1,25(OH)2D3 funciona como un regulador endocrino negativo del sistema renina-angiotensina-aldosterona.1,2
La activación de los receptores de vitamina D tiene acción antiinflamatoria, inmunológica y nefroprotectora. Sobre esa base, la terapia con calcitriol puede tener cierta protección en la nefropatía diabética. Según estudios recientes, una disminución en las concentraciones de 25(OH)D2 se asocia con una mayor prevalencia de albuminuria.1,2
- Terapias dirigidas a la inflamación: la pentoxifilina es un inhibidor de la fosfodiesterasa derivado de la metilxantina que se usa principalmente para tratar la enfermedad vascular periférica, ya que tiene efectos beneficiosos sobre el flujo sanguíneo microcirculatorio. Un metaanálisis informó un efecto antiproteinurico sustancial de la pentoxifilina en pacientes con nefropatía diabética, cuyo mecanismo de acción se pensó que se debía a una disminución de las citocinas proinflamatorias.1,2
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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Pillai, A. (2023, 01 de enero). A Narrative Review of New Treatment Options for Diabetic Nephropathy. (s.f.). PubMed Central (PMC). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9889842/
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Samsu, N. (2021, 08 de julio ). Diabetic Nephropathy: Challenges in Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. (s.f.). PubMed Central (PMC). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8285185/
Este material fue revisado y aprobado por el Departamento Médico de Tecnofarma Perú.
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