DESAFÍOS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común con una prevalencia mundial de más de 6 millones de personas. Este número corresponde a un aumento de 2,5 veces en la prevalencia durante la última generación, lo que convierte a la enfermedad de Parkinson en una de las principales causas de discapacidad neurológica.1,2

El sello patológico de la enfermedad de Parkinson consiste en inclusiones neuronales en forma de cuerpos de Lewy y neuritas de Lewy con pérdida de células en la sustancia negra y otras áreas del cerebro. Dado que las especies de alfa-sinucleína agregadas y mal plegadas son los principales constituyentes de los cuerpos de Lewy, la enfermedad de Parkinson se clasifica como una sinucleinopatía.1,2

Diversos estudios han propuesto un patrón de diseminación de la patología de Lewy, comenzando en el tronco encefálico caudal y progresando rostralmente a través del tronco encefálico superior, las regiones límbicas y finalmente la neocorteza. Investigaciones recientes sugieren fuertemente que la transmisión de célula a célula similar a los priones y la plantilla permisiva de sinucleína son mecanismos clave de la progresión de la enfermedad.1,2

La edad es el factor de riesgo más significativo para desarrollar la enfermedad de Parkinson y los hombres son más susceptibles que las mujeres con una proporción de prevalencia de aproximadamente 3:2. Existe un fuerte componente genético en el riesgo de enfermedad, con más de 90 loci de riesgo genético. Además, varios factores ambientales y de comportamiento (consumo de tabaco, café o traumatismo craneal), tienen un papel en la patogénesis de la enfermedad.1,2

Los criterios de diagnóstico clínico modificados, diseñados para mejorar la precisión diagnóstica de la enfermedad de Parkinson, se han validado recientemente. Sin embargo, el diagnóstico sigue siendo un desafío ya que las características clínicas de la enfermedad se superponen con otras afecciones neurodegenerativas y las pruebas de diagnóstico o los biomarcadores aún no permiten un diagnóstico definitivo desde las etapas más tempranas.1

Como resultado, la precisión del diagnóstico clínico sigue siendo subóptima, incluso cuando la afección se manifiesta clínicamente por completo. La identificación de la enfermedad prodrómica es una necesidad insatisfecha aún mayor, dado que las futuras terapias modificadoras de la enfermedad tendrán su mayor probabilidad de éxito en esta etapa.1,2

Finalmente, existe la necesidad de definir mejor los subtipos de la enfermedad de Parkinson, que no solo tienen una presentación clínica y un pronóstico variable, sino que también difieren en los mecanismos subyacentes de la enfermedad, lo que exige enfoques de tratamiento personalizados.1,2

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PRÓDROMO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

El período en el que surgen estos síntomas se ha conceptualizado como la fase prodrómica de la enfermedad de Parkinson, que corresponde a una etapa de la enfermedad en la que los cambios neurodegenerativos afectan a sitios extra nigrales, como parte inferior del tronco encefálico, bulbo y tractos olfatorios y el sistema nervioso autónomo periférico.1,2

De manera similar a la enfermedad de Alzheimer, también se ha postulado para la enfermedad de Parkinson un período aún más temprano en el que los futuros pacientes aún no presentan ningún síntoma, pero se supone que la patología específica de la enfermedad está presente y hay evidencia de biomarcadores de la enfermedad.1,2

La evidencia de que los síntomas no motores son marcadores de una fase prodrómica de la enfermedad de Parkinson se basa en evaluaciones retrospectivas, así como en estudios prospectivos epidemiológicos y de observación. Además, también se ha descrito que la urgencia urinaria, disfunción sexual, hipotensión, depresión, trastornos de la visión cromática y el síndrome disejecutivo son anteriores a la aparición de los síntomas motores.1,2

Quedan por aclarar cuestiones importantes sobre la fase prodrómica de la enfermedad de Parkinson, como la secuencia en la que se desarrollan los síntomas y la velocidad de progresión de la enfermedad. Además de los síntomas no motores, signos motores sutiles, como disminución de la movilidad facial, cambios en la voz, pérdida de la destreza de los dedos, postura levemente encorvada o disminución del balanceo de los brazos cuando caminar también puede ser anterior a la evolución de los síntomas motores definitivos.1,2

SUBTIPOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson es heterogénea en cuanto a la presentación clínica, edad de inicio, tasa de progresión y respuesta al tratamiento. Además, el descubrimiento de formas definidas genéticamente de la enfermedad, que pueden diferir de la enfermedad de Parkinson clásica con una serie de variables clínicas, ha cuestionado la visión unitaria de la enfermedad de Parkinson y ha abierto la puerta a una definición biológica.1

Los enfoques para subtipificar la enfermedad de Parkinson han utilizado evaluaciones de características clínicas individuales. Las características clínicas que se han utilizado para subtipificar con cualquiera de los enfoques incluyen la edad de inicio (inicio temprano vs inicio tardío), fenotipo motor predominante (casos con temblor vs casos sin temblor), complicaciones motoras en respuesta a la levodopa crónica, características (disfunción cognitiva, autonómica, y trastorno de conducta del sueño), así como la tasa de progresión.1

Los subtipos definidos incluyen la enfermedad de Parkinson de aparición temprana, generalmente definida por la edad de inicio por debajo de los 40 o 50 años y caracterizada por una progresión más lenta, cognición conservada y mayor riesgo de desarrollar complicaciones motoras en respuesta a la levodopa.1

La enfermedad de Parkinson benigna-trémula o la enfermedad de Parkinson con temblor dominante son dos términos que se han utilizado para describir el predominio clínico del temblor en reposo sobre otros síntomas motores. Este subtipo clínico se ha asociado con una progresión más lenta y un menor deterioro cognitivo en comparación con otras presentaciones clínicas.1

Los casos que cursan con inestabilidad postural prominente y trastorno de la marcha se caracterizan por una rápida disminución de la función motora y de la cognición. Los problemas con los subtipos definidos incluyen el hecho de que los pacientes que inicialmente presentan signos motores de la enfermedad de Parkinson trémulos o no trémulos pueden cambiar de categoría con un seguimiento más prolongado.1

DESAFÍOS EN EL DIAGNÓSTICO

Hacer un diagnóstico de la enfermedad de Parkinson idiopática puede ser un ejercicio clínico sencillo en casos con una historia clásica, signos motores asimétricos típicos, sin características atípicas y con exclusión de etiologías alternativas. Sin embargo, en la práctica clínica habitual, los errores de clasificación diagnóstica son frecuentes, con tasas de error que oscilan entre el 15-24%.1,2

Un metaanálisis reciente encontró una precisión diagnóstica combinada para el diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson de solo el 80,6% en once estudios clínico-patológicos. Incluso con el uso de criterios de diagnóstico clínico estrictos, el 10% de los casos diagnosticados con enfermedad de Parkinson por neurólogos tenían patologías alternativas.1,2

Los errores comunes en la práctica clínica incluyen trastornos del temblor no relacionados con la enfermedad de Parkinson, como el temblor esencial, así como diferentes tipos de parkinsonismo secundario. El mayor desafío, incluso para los especialistas en trastornos del movimiento, es la diferenciación diagnóstica temprana de la enfermedad de Parkinson de los trastornos parkinsonianos atípicos.1,2

El término parkinsonismo atípico es un término general para una variedad de trastornos neurodegenerativos en los que un síndrome parkinsoniano es una característica clínica prominente, pero el espectro clínico completo, la patología subyacente, la progresión y pronóstico difieren de la enfermedad de Parkinson.1

Los síndromes de parkinsonismo atípico incluyen atrofia multisistémica, que se define patológicamente por inclusiones citoplasmáticas gliales de α-sinucleína mal plegada en oligodendrocitos, así como las miopatías, parálisis supranuclear progresiva y degeneración corticobasal.1,2

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Para mejorar la precisión diagnóstica de un diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson, la Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimiento (MDS) ha propuesto un conjunto de criterios que representan una versión revisada de los Criterios del Queens Square Brain Bank que han sido los más de uso común en las últimas décadas.1

Estos criterios se basan en el examen neurológico clínico experto que muestra un síndrome parkinsoniano definido por la presencia de bradicinesia y al menos una característica motora cardinal adicional, más la aplicación de características de apoyo y exclusión.1

En contraste con los criterios del Queens Square Brain Bank, los criterios MDS enumeran una serie de características clínicas no excluyentes que son inusuales en la enfermedad de Parkinson y deberían plantear sospecha de posibles diagnósticos alternativos.1

Los criterios de MDS operacionalizan dos niveles de certeza diagnóstica para la enfermedad de Parkinson, a saber, “establecido clínicamente” y “probable clínicamente”. La primera categoría establece un conjunto de criterios destinados a maximizar la especificidad a expensas de la sensibilidad, mientras que los criterios del segundo nivel apuntan a una mayor sensibilidad.1

Un estudio de validación de los criterios de MDS ha mostrado una excelente sensibilidad (96%) y especificidad (95%) para un diagnóstico de ‘enfermedad de Parkinson clínicamente probable’. La especificidad de un diagnóstico de “enfermedad de Parkinson clínicamente establecida” fue aún mayor (98,5%), pero, como se anticipó, esto fue a expensas de una menor sensibilidad (59,3%).1

Los criterios de MDS incorporan dos pruebas auxiliares entre los cuatro criterios de diagnóstico de apoyo, pero los futuros algoritmos deberán incorporar pruebas y biomarcadores adicionales para mejorar aún más la precisión y la sensibilidad del diagnóstico para las etapas tempranas o prodrómicas de la enfermedad.1,2 

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Tolosa, E., Garrido, A., Scholz, S. W., & Poewe, W. (2021). Challenges in the diagnosis of Parkinson’s disease. Lancet Neurology, 20(5), 385–397. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8185633/.
   
   

2. Waller, S., Williams, L., Morales, A., Fung, V.(2021, 11 de noviembre).  Diagnosis and management of Parkinsons. (n.d.). Australian Journal of General Practice. https://www1.racgp.org.au/ajgp/2021/november/diagnosis-and-management-of-parkinsons/.

Este material fue revisado y aprobado por el Departamento Médico de Tecnofarma Perú.

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