Efectos de la Desvenlafaxina versus placebo sobre grupos de síntomas en el TDM : Un análisis agrupado
Adaptado de: Journal of Psychopharmacology 1-13. Martin A Katzman, Xuemei Wang, Dalia B Wajsbrot and Matthieu Boucher.
Los desordenes depresivos son una de las principales causas de discapacidad y de muerte prematura en el mundo. Numerosas drogas han probado ser efectivas para tratar sus síntomas. Aunque sus tasas de remisión son incluso inferiores al 50% en ensayos clínicos. A pesar de que las diferencias entre medicamentos son discretas, las guías clínicas recomiendan considerar factores del paciente tales como respuesta previa a la medicación y el riesgo de no adherencia, características clínicas y condiciones concurrentes.
Identificar y caracterizar las diferencias en las respuestas positivas a los distintos medicamentos, es un foco critico de la investigación en la depresión. Reconocer que individuo se puede beneficiar de una droga en particular permitirá a los clínicos un tratamiento personalizado en pacientes con depresión mayor.
Diferentes grupos de síntomas pueden tener más o menos respuestas a los antidepresivos con diferencias entre ellos, basados en sus hipotéticos mecanismos de acción. La evaluación de grupos de síntomas en depresión y su severidad al inicio, con evaluaciones de seguimiento sobre el curso del tratamiento, puede ser un elemento clave del cuidado basado en escalas para individuos con episodio depresivo mayor. Existen estudios previos que tratan de analizar si distintos grupos de síntomas pueden ser evaluados de forma separada en los ensayos clínicos o si la respuesta temprana especifica a un grupo de síntomas ayudarían a predecir los resultados finales.
La definición más utilizada de respuesta temprana es el cambio de > 20% en los puntajes de cualquier escala utilizada para medir los síntomas depresivos en las dos primeras semanas de tratamiento. El presente estudio es un análisis agrupado desarrollado para examinar el efecto del tratamiento de desvenlafaxina (50mg o 100mg) versus placebo sobre grupos específicos de síntomas derivados de la EscalaHAMD 17 y MADRS.
El análisis de los síntomas agrupados fue escogidos de los descritos en la literatura de los factores y subescalas propuestas para el HAMD 17 y el MADRS que son: Sueño, Enlentecimiento, Ansiedad/Somatización, Disforia, Anhedonia, Síntomas vegetativos. Por cada grupo de síntomas, se definió una respuesta temprana a la mejoría mayor al 20% en las 2 primeras semanas de tratamiento.
La remisión se definió como puntajes menores a 7 en HAMD y 10 en MADRS, además de una recuperación funcional medidas como SDS menores a 7.
RESULTADOS
En el análisis se incluyo 4317 pacientes (50mg=1727, 100mg=883, placebo=1407). Las características basales fueron similares. Ambos grupos de tratamiento con Desvenlafaxina mostraron ser superiores en eficacia a placebo a la 8va semana en cada grupo de síntomas de depresión, salvo en el grupo de Sueño. En el análisis de respuesta temprana al tratamiento, se observó que una mejoría mayor al 20% en cada uno de los grupos de síntomas medidos por HAMD 17 o MADRS, predecían de manera significativa la remisión de síntomas y recuperación funcional a la 8va semana.
Si bien hubo una mayor predictibilidad en el resultado de remisión de síntomas a las 8 semanas de tratamiento en los pacientes que mejoraron más del 20% en las dos primeras semanas con Desvenlafaxina, ésta fue menor cuando se incorpora mediciones de remisión funcional como se observa en la gráfica :
DISCUSIÓN
El presente análisis muestra que existe una mayor eficacia en cada grupo de síntomas de la depresión en los grupos de pacientes que usaron Desvenlafaxina ya sea 50mg o 100mg, comparado al grupo que estuvo con placebo a la 8va semana de tratamiento. Es decir, para cada subgrupo de pacientes con diferentes síntomas existe una remisión de éstas a nivel sintomático, así como una mejoría funcional. Si bien, en cuanto a la remisión de la disfuncionalidad, se observó que disminuye mucho menos que la remisión sintomatológica. Este fenómeno ya encontrado también en los diferentes ensayos clínicos realizados con otros antidepresivos.
Se observó que una respuesta temprana (mayor al 20% de mejoría de síntomas a las dos semanas) predice en cada subgrupo de pacientes con diferentes síntomas depresivos, mayor posibilidad de remisión sintomática y funcional a la 8va semana.
A excepción del subgrupo de Problemas de Sueño, donde no hubo diferencia frente a placebo, explicado quizás porque como se ha reportado previamente, uno de los eventos adversos más comunes de Desvenlafaxina es el insomnio sobre todo en las primeras semanas de uso. Diferencias entre los grupos asignados a 50mg o 100mg, se observa que en éste último hubo una mejora predictiva (es decir los que tuvieron una mejoría mayor al 20% en dos semanas) a la 8va semana en la subescala del HAMD 6. Si bien en los reportes de los ensayos clínicos no se observó diferencias en los grupos de pacientes que recibieron diferentes dosis, algunos reportes en ámbitos clínicos consideran útil la posibilidad de incrementar dosis en algún subgrupo de pacientes con TDM.
Como se ha reportado en este análisis, es destacable la necesidad de utilizar escalas de medición para el inicio y seguimiento de un paciente con TDM, ya que nos orienta a la posibilidad de conocer y tener cierta predictibilidad del resultado del tratamiento, en este caso con Desvenlafaxina.
CONCLUSIONES
Las dosis de desvenlafaxina de 50 y 100 mg se asociaron con importantes mejorías en comparación con placebo en HAM-D17 y en los grupos de síntomas MADRS en la semana 8. La mejoría temprana en cada puntuación de grupo de síntomas fue un predictor significativo de logro para todas las definiciones de remisión en la semana 8 para cada grupo de tratamiento.
La proporción de pacientes que lograron cada definición de remisión en la semana 8 / LOCF en general fue significativamente mayor para desvenlafaxina (50 o 100 mg) versus placebo, y ambos grupos de dosis de desvenlafaxina separados del placebo entre los que mejoraron tempranamente para la mayoría de los grupos de síntomas, y entre los que no mejoraron tempranamente para algunos grupos de síntomas.
Análisis previos han demostrado el beneficio del enfoque de atención basado en mediciones para el manejo del TDM mediante la administración de escalas de depresión y funcionalidad al inicio del estudio y durante la terapia. Estos resultados amplían esos hallazgos para demostrar que el seguimiento de la mejoría en los síntomas, así de manera similar, los grupos pueden ayudar a guiar las decisiones de tratamiento para pacientes.
Identificar las características clave que indicarán en la línea de base o al principio del tratamiento, qué subgrupos de pacientes probablemente responderán a un fármaco en particular es, por tanto, un objetivo fundamental de la investigación. Si los médicos pueden entender qué diferencia a los que responden temprano de los que no responden, pueden aumentar sus posibilidades de prescribir eficazmente medicamentos al principio del tratamiento, con la perspectiva de mejorar los resultados de los pacientes. Nuestro análisis contribuye a la comprensión de cómo los perfiles de síntomas de los pacientes con TDM pueden informar la selección de tratamiento y ayuda para monitorear el progreso hacia una meta de recuperación funcional completa.
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